Il s’agit d’établir autour du patient un plan de coordination des soins réalisés par les différents intervenants.
Une fiche de relais des soins effectués est établie et les objectifs fixés médicaux sont décrits.
Objectifs de l’appui à coordination : objectif biomédical, objectif qualitatif avec maintien à domicile, maintien de l’autonomie, amélioration de la qualité de vie…
Planification des interventions médico-psycho-sociales : plan de soins avec proposition thérapeutique, bilans prévus et fréquence: évaluation, prescription ou modification pharmacologique, prescription d’examens complémentaires, référence à une consultation spécialisée, hospitalisation.
Plan d’éducation thérapeutique et plan d’aide : bilan social, coordonnées de l’assistance sociale, actions mises en œuvre.
Professionnels et acteurs intervenants :
Professionnel de santé : médecin généraliste, médecins d’autres spécialités, pharmacien d’officine, paramédical, psychiatre, psychologue, service d’un établissement de santé.
Services médico-sociaux : assistante sociale, service social autre qu’une assistante sociale, services à la personne et structures médico-sociales.
Réseaux de santé